2020年10月江苏省成人自学考试考生健康状况报告表

姓名

性别

准考证号

身份证号

手机号码

常居地
住址

省市（区/县）
非江苏省常住考生来苏乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）：；班次号：；到苏时间：月日

健
康
状
况

是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。

是□

否□

凡选项为“是”的考生，须按《江苏省2020年10月高等教育自学考试疫情防控考生须知》（另发）要求，提供相应证明材料及相关报告，方可参加考试。

考
生
承
诺

郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

考生签名：
考试时间：2020年10月日午